Stresul şi riscul pentru boală - din 3 Iunie 2009

Noţiuni introductive
S-a împlinit o jumătate de secol de la primele formulări experimentale şi teoretice ale teoriei stresului de către Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon şi H. Selye şi până în prezent s-a acumulat un număr impresionant de date, cercetări, monografii. În ciuda criticilor şi impreciziilor, teoria stresului suscită în continuare interes din partea specialiştilor din diversele domenii ale ştiinţelor biologice şi sociale. În încercarea de a câştiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului îşi asimilează noile achiziţii ale neuroştiinţelor, ale celor cognitive şi comportamentale, propunând abordări multi şi interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedită şi de faptul că discipline noi conturate, cum sunt Psihologia Sănătăţii, Medicina Comportamentală sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie în modelele explicative ale sănătăţii şi bolii.
Costurile societăţii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că 50% din totalul cauzelor de mortalitate şi morbiditate se datorează stilului de viaţă, în care stresul are un rol preponderent în adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburările mentale, dependenţa de substanţe au devenit boli ale civilizaţiei.
Stresul a fost şi rămâne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria ştiinţei. Astăzi nimeni nu poate nega că definirea stresului diferă flagrant în funcţie de perspectiva disciplinei ştiinţifice din care ea este elaborată. Fiziologii şi endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al organismului la stimulările externe; sociologii ne sugerează că stresul se datorează caracteristicilor mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din perceperea unei stări de autoineficienţă.
Constatăm că diferitele definiţii ale stresului au dus şi la confuzii terminologice. Nu de puţine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificăm confuzii frecvente şi între termenul de stres şi activare (arousal). Această confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivării simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaţia implicită că un scop major al individului este menţinerea homeostaziei (adică un anumit nivel mediu al activării). Zuckerman (1991) dovedeşte că există persoane care caută în permanenţă menţinerea unui nivel ridicat de activare prin căutarea de senzaţii. S-au formulat şi opţiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerându-se că acesta din urmă concentrează esenţa fenomenului de stres (Lazarus, 1987). Definiţiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de către unii psihiatri a noţiunii de stres cu cea de boală psihică (Bech şi colab., 1982). Este adevărat că folosirea termenului de stres oferă avantajul de a evita conotaţiile negative ale unui diagnostic de nevroză sau hipomanie. În opinia noastră, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul că o persoană experienţiază anxietate sau instabilitate nu înseamnă în mod necesar că ea suferă de o tulburare nevrotică; în acelaşi timp anxietatea sau depresia nu epuizează consecinţele stresului.

Precursori ai teoriei stresului
Primele observaţii privind adaptarea organismului la mediu datează din antichitate. Hippocrate considera că boala nu e numai suferinţă şi leziune (pathos) ci şi efortul organismului de a-şi restabili echilibrul (ponos).
Mult mai recent, când progresele ştiinţei au permis cercetări mai riguroase, biologii şi fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat înaltul grad de organizare a lumii vii care facilitează o adaptare activă. C. Bernard (1878) indică capacitatea organismului de a-şi menţine constant mediul intern în raport cu stimulii externi. Procesul de adaptare activă al organismului la mediu extern în continuă schimbare este posibil datorită unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare şi corectare a disfuncţiilor survenite.
Termenul de stres, a cărui semnificaţie originară era de adversitate, dificultate, suferinţă, poate fi găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu, termenul este folosit mai ales în inginerie, desemnând acea forţă sau presiune care deformează corpurile. Modificarea structurii sub influenţa acelei forţe este desemnată prin noţiunea de strain (Levi, 1985). Persistenţa acestei interpretări o regăsim la autorii contemporani care asimilează stresul cu cerinţele externe care exercită presiuni asupra organismului. De abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de ştiinţele biologice. El este utilizat iniţial cu sensul de boală mintală. Sir William Osler (cit. în Hinkle, 1973) echivala stresul cu “muncă multă şi cu probleme”.
La începutul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizează termenul de stres pentru a demonstra existenţa unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenţilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natură fiziochimică, enzimatică, endocrină şi nervoasă, menţin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante în condiţiile modificării factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multiplă şi complexă a sistemului simpato-adrenal şi ai mediatorilor medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimulii fizici şi psihici din mediu. Cannon foloseşte termenul de stres în legătură cu reacţia autonomă a organismului, denumită "reacţie de urgenţă", binecunoscută astăzi în literatură sub numele de reacţie "luptă sau fugă" (fight or flight). Datele experimentale obţinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruşte ale ambianţei. Deşi fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurtă durată la situaţii acute şi nu a detaliat alte posibile reacţii, prin cercetările sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului.
Contribuţii la problematica adaptării şi indirect a stresului aduce şi I. Pavlov prin teoria învăţării bazate pe reflexe condiţionate cu funcţii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroză şi mecanismele inconştiente de apărare abordează dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptării individului la situaţii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly îşi publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importanţa răspunsului sistemului nervos autonom atunci când organismul este expus la diverse noxe.

Modelul fiziologic şi teoria răspunsului
Modelul fiziologic, numit şi model biologic îşi are originea în cercetările lui H. Selye şi pune accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestată prin reacţii nespecifice ca răspuns la agenţii perturbanţi. Stresul biologic, iniţial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comportă trei faze:
reacţia de alarmă
stadiul de rezistenţă
stadiul de epuizare.
Investigând mecanismele fiziologice şi consecinţele SGA, Selye (1968, 1980) demonstrează că stresul implică atât adaptare şi stimulare cât şi uzura organismului, descrisă sub numele de strain. Pentru a realiza această distincţie Selye (1983) introduce termenii de :
eustres (stimulare optimă, antrenare, adaptare)
distres (solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, efecte de încordare şi tensionare, de dezadaptare).

În cadrul modelului fiziologic al stresului constatăm completări şi dezvoltări ulterioare teoriei lui Selye care nuanţează înţelegerea răspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmăresc stabilirea unor relaţii între patternurile de răspuns endocrin la stres şi trăsăturile psihologice. Astfel, stările afective negative se traduc prin activarea adrenalinei şi cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalină. Frankenhaeuser dovedeşte specificitatea răspunsului la stres şi prin diferenţele reacţiei endocrine în funcţie de sex. Atât la bărbaţi cât şi la băieţii de vârstă şcolară secreţia de adrenalină este mai mare decât la persoanele de sex feminin (1986).
Aşa cum am arătat în paginile anterioare, una din limitele abordării fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dacă unii cercetători extind termenul şi asupra activării psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) şi Ursin (1984) de a demonstra experimental că atât supraactivarea cât şi subactivarea induc stres exprimat prin modificări în plan fiziologic, psihologic şi comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanţei umane. Alături de stresul de suprasolicitare se impune astfel şi conceptul de stres de subsolicitare.
Modelul de stres oferit de Karasek şi Theorell (1990) se distanţează de asemenea de identificarea activării cu stresul. Activarea este urmarea pozitivă a unor cerinţe intense dar în prezenţa controlului. Conform autorilor citaţi, stresul se produce doar la intersecţia dintre solicitări intense şi opţiuni de control minime. Apreciem modelul ca având valenţe aplicative deosebite pentru mediul ocupaţional. Relevanţa modelului este susţinută şi de datele epidemiologice privind relaţia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii şi organizaţiei şi incidenţa unor boli cronice, cum este boala coronariană.
Meritul de a integra factori sociobiologici în modelul fiziologic de stres revine teoriei propusă de Henry şi Stephans (1977), chiar dacă ea se bazează doar pe studii experimentale realizate pe rozătoare şi maimuţe. Autorii dovedesc specificitatea răspunsului endocrin la stres în funcţie de clasificarea animalelor în tipul dominant/agresiv şi tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale optează pentru un răspuns activ de tip "luptă sau fugă", însoţit de modificări ale activităţii simpatoadrenale, cu descărcări catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal şi secreţia de corticosteroizi, răspuns considerat mai nociv decât primul. Complexitatea modulării tipului de reacţie este dovedită de Henry (1980) şi prin includerea factorului situaţional: mediu securizant, deprivare maternă, ambianţă nouă, lipsa posibilităţilor de control. Potenţialul de nocivitate asupra organismului a reacţiei fiziologice determinat de combinaţia dintre perceperea lipsei controlului şi atitudinea de pasivitate şi supunere este confirmată şi de studiile realizate pe subiecţi umani (Seligma ci şi o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentuează componenta specifică a răspunsului organismului şi evidenţiază capacitatea de învăţare şi persistenţă în timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres.

Modelul cauzal şi teoria stimulilor
Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiţi şi stresori, stimuli sau agenţi stresanţi. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiţie a mediului (Holmes şi David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugerează că termenul de stres trebuie să se refere la caracteristicile obiective ale situaţiei (cit. în Patterson şi Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul că structurilor şi relaţiile sociale sunt principalele surse de stresori. În cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) şi Toffler (1973, 1978) acordă o importanţă deosebită factorului cultural în atribuirea de semnificaţii stresorilor sociali.
Modelul cauzal denumit şi model ingineresc, consideră persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca având o capacitate înnăscută (coeficient de toleranţă) de a face faţă unor factori potenţiali dăunători din mediu, definiţi drept nivel de încărcare. Depăşirea nivelului optim cauzează reacţiile de stres, respectiv alterări ale funcţiilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizează stresul drept o funcţie a stimulilor, exprimabilă prin formula S=f(s). Relaţia dintre stimuli şi reacţii este una similară din behaviorismul radical, adică unilaterală şi unidirecţională, de tipul S - R.
Asumarea ideii, de către modelul cauzal, că stresul rezultă exclusiv din proprietăţile stimulilor reprezintă o abordare unidimensională şi restrictivă. Teoria stimulilor ignoră complexitatea relaţiei dintre fiinţa umană cu mediul său şi existenţa diferenţelor interindividuale în reacţiile la stres. Este adevărat că factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieţii cotidiene. Totuşi unii oameni percep mai intens şi reacţionează mai acut decât alţii la impactul cu factorii de stres social. Cu excepţia unor evenimente de viaţă extreme, cum este moartea unei fiinţe dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeaşi semnificaţie pentru toţi indivizii. A interpreta stresorii în sine ca o cauză de maladaptare reprezintă o simplificare pe modelul unui determinism reducţionist, mecanicist, poziţie de care ne distanţăm. În acelaşi timp nu putem omite faptul că modelul cauzal aduce contribuţii valoroase la înţelegerea şi aprofundarea unui segment al procesului de stres, şi anume rolul structurilor sociale în generarea de posibili stresori.

Modelul interacţional şi teoria tranzacţională
O dată cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetările asupra stresului încep să fie comutate din cadrul biologic în cel psihologic, conturând în final teoria tranzacţională a stresului (Lazarus şi Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacţională a stresului:
(1)interacţiunea sau tranzacţia;
(2)sistemul cognitiv;
(3)evaluarea;
(4)copingul.
De altfel chiar definiţia stresului dată de Lazarus şi Folkman (1984, p. 19) reflectă integrarea conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaţie particulară între persoană şi mediu, în care persoana evaluează mediu ca impunând solicitări care exced resursele proprii şi ameninţă starea sa de bine, evaluare ce determină declanşarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective şi comportamentale la feed-backurile primite".
Termenul de tranzacţie desemnează relaţia bidirecţională dintre persoană şi mediu, negocierea activă între cerinţele şi presiunile mediului şi ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniază astfel faptul că ameninţarea (termen preferat de Lazarus faţă de cel de stresor) nu există în sine, ca proprietate a uneia din cele două subsisteme implicate - persoană şi mediu - ci numai în relaţia dintre ele. Conform definiţiei stresului, ameninţarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerinţele impuse şi capacitatea de răspuns, din discrepanţa dintre starea actuală şi cea dorită de subiect. Natura subiectivă a evaluărilor determină o arie largă de stresori.
Dacă iniţial era utilizat termenul de interacţiune sau relaţie, ulterior a fost preferat cel de tranzacţie care indică nu numai unitatea organică dintre cele două subsisteme, dar elimină şi caracterul static al relaţiei mediu-persoană. Termenii pot fi utilizaţi şi ca sinonimi. Autorii introduc şi conceptul de proces strâns legat de cel de tranzacţie pentru a sublinia intercondiţionările reciproce dintre variabilele implicate. Abordarea convenţională a stresului interpretează stresorii ca punct de start iar sănătatea mentală ca punct final al acestui fenomen. Este adevărat că deteriorarea sănătăţii mentale este una din consecinţele stresului dar a limita emoţiile negative la variabila de consecinţă este prea restrictiv; în realitate emoţiile negative pot deveni la rândul lor surse de stres care vor influenţa atât evaluarea cât şi formele de coping.
Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evaluării, copingului şi emoţiei este consecinţa “revoluţiei” cognitive din psihologia deceniului al şaselea. Dacă psihologia tradiţională considera că emoţia este cea care modelează adaptarea, psihologia cognitivă abordează aspectele motivaţionale şi emoţionale ale adaptării prin prisma proceselor informaţionale. Medierea cognitivă este elementul care distinge teoria psihologică a stresului de cea sociologică şi fiziologică. Tocmai datorită acestei note specifice, teoria lui Lazarus şi colab. era cunoscută iniţial sub numele de teoria cognitivă a stresului.
Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reacţiilor sau de o situaţie în sine, ci de evaluarea cognitivă a situaţiei şi a resurselor de a face faţă. O primă categorie de cercetători cognitivişti ai stresului se focalizează asupra abordărilor de tip normativ ale proceselor şi abilităţilor cognitive de procesare a informaţiei. În acest context distresul este generat de limitarea capacităţii de procesare a informaţiei datorită fie unor abilităţi cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaţional. Cercetările de acest gen ignoră diferenţele individuale de procesare a informaţiei, de acordare de semnificaţii personale informaţiei.
Subliniem că stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaţională ci şi procesarea unei informaţii interpretată de subiect ca aversivă, irelevantă sau deosebit de importantă pentru scopul urmărit. Cercetătorii încadrabili în a doua categorie sunt interesaţi mai mult de stilul şi schema cognitivă a persoanei care descriu maniera şi preferinţa în care informaţia este stocată, organizată şi activată în acordarea de semnificaţii personale situaţiilor de viaţă (Miclea, 1994).
În cadrul teoriei interacţionale s-au impus şi alte modele, fiecare reliefând importanţa unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi şi Kagan (1981) sugerează abordarea holistică a persoanei umane în interacţiunea dinamică cu ambianţa sa fizico-chimică şi psihosocială. Conform modelului, stresul psihosocial se datorează următoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepanţa dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepanţa dintre abilităţile umane şi cerinţele mediului; 3. suprastimularea şi substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana şi 5. schimbări rapide ce scapă controlului individului. Modelul sugerează şi strategiile de reducere şi combatere a stresului la nivel individual şi social prin identificarea situaţiilor, grupurilor şi reacţiilor cu risc crescut.
Pornind de la prezumţia că scopul principal al persoanei este de a obţine, păstra şi proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvoltă unul din cele mai recente şi acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservării resurselor". În concepţia autorului resursele reprezintă ceea ce individul valorizează ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiţii sau energii. Conform autorului, stresul apare în oricare din cele trei circumstanţe: ameninţarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea câştigării unor resurse pentru care se investesc eforturi. Considerăm că modelul are relevanţă pentru adaptarea umană prin surprinderea unor tipuri diverse de relaţii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaţionale şi relaţiile interpersonale.

Modelul patogen şi teoria fiziopatologică
Studierea consecinţelor stresului asupra stării de sănătate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic şi anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaţiile privind asocierea stresului cu patologia nu au apărut doar odată cu formularea modelului susmenţionat. Prima descriere a relaţiei dintre stres şi boală datează din 1910 şi aparţine lui Sir W. Osler, care consemna că angina pectorală este o boală caracteristică oamenilor de afaceri, intens absorbiţi de munca lor (cit. în Hinckle, 1973). Relevarea relaţiei dintre psihic şi somatic a determinat apariţia Psihosomaticii, marcată în special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. în Henry şi Stephens, 1977) şi Alexander (1950). Iniţial, modelul oferea o imagine simplistă, unilaterală, dominată strict de ideile psihanalitice, în care relaţia dintre un anumit conflict intrapsihic şi o boală specifică era considerată ca fiind directă şi liniară.
Continuatorii şcolii pavloviene, Bâcov şi Kurţin (1949) demonstrează experimental unitatea dintre psihic şi fiziopatologic şi conturează orientarea corticoviscerală. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) vizând rolul agenţilor perturbatori asupra organismului erau involuţia timusului şi ulceraţiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvoltă teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice şi colagenozele, ca răspunsuri nespecifice la stres.
Chiar şi cei mai sceptici autori privind teoria stresului, acceptă rolul conceptului în depăşirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influenţa descoperirilor lui Virchow şi Pasteur, medicina secolului XIX şi începutului de secol XX a fost dominată de un determinism strict biologic. Engel (cit. în Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorială a bolii, în care elementele specifice (biologice) se înlănţuie cu cele nespecifice (psihologice şi sociale) conturează modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent.
Astăzi, în cadrul modelului patogen, un număr mare de cercetări încearcă să elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown şi Harris, 1989, Kasl şi Cooper, 1987, Holmes şi David, 1989, Markides şi Cooper, 1989, Brown şi Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume Psihoneuroimunologia este relevantă în acest sens (Ader, 1982, Whalley şi Page, 1989, Băban, 1992).
În concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria răspunsului acoperă o mare parte din cerectările asupra stresului. Studii de laborator şi în cadrul natural, pe subiecţi umani şi pe animale, încearcă să elucideze o verigă esenţială în procesualitatea stresului, şi anume răspunsul la stres. În măsura în care aceste cercetări se limitează numai la aspectele de reacţie şi conceptualizează stresul ca o sumă a răspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordările ne apar unilaterale şi restrictive. Ignorarea rolului personalităţii şi situaţiei în răspunsul individual face ca demersul de cunoaştere să devină incomplet şi inadecvat. Se impune necesitatea integrării reacţiei la stres în studiul procesului dinamic rezultat din interacţiunea variabilelor personale cu cele situaţionale. În acelaşi timp, focalizarea cercetărilor doar pe tipul de evaluare şi confruntare cu situaţia stresantă, fără a identifica costurile şi beneficiile răspunsului, este un demers la fel de unilateral ca şi cel anterior menţionat. Când costul controlării stresorului este mai ridicat decât beneficiile înregistrate, copingul nu numai că nu reduce distresul, dar îl intensifică, stare obiectivabilă în reacţiile de scurtă durată şi consecinţele pe termen lung.